Акт проверки жилищных условий.

АКТ ПРОВЕРКИ ЖИЛИЩНЫХ УСЛОВИЙ «____»_____________________ 20___г. Фамилия, Имя, Отчество______________________ ___________________________________________ проживает по адресу: ________________________ ___________________________________________ Комиссия в составе ( не менее 3-х человек) _________________ 1._____________________________________________________ 2._____________________________________________________ 3._____________________________________________________ (Ф.И.О., место работы, должность) на месте произвела проверку жилищных условий, при этом установлено следующее: • Занимаемая жилая площадь и ее характеристики (отдельная квартира, кол-во комнат или комната в общей квартире, их размер, этаж и т.д.) _________________________________________________ • Дом (квартира) принадлежит:____________________ _________________________________________________ _________________________________________________ (на ком право собственности) • Краткая характеристика дома (дом этажный, каменный, деревянный, ветхий, аварийный и т.д.) ___________________________________________________________________________ • Благоустройство дома и данной квартиры (газ, водопровод, канализация, отопление (центральное, печное), ванная и т.д.) ______________________________________________________________ • Лицевой счет открыт на __________________________________________________ • Кто проживает на данной площади: № Ф.И.О. Год рождения Родственные отношения С какого времени проживает Место работы, должность В г.Ижевске На данной площади • Дополнительные данные о заявителе, выявленные на месте: семья погибшего, инвалида ВОВ, заболевание, пенсионер, многодетный и т.д. _________________ _______________________________________________________ • При составлении акта обследования необходимо использовать план дома, домовую книгу, паспорта, свидетельство о рождении и т.д. Подписи членов комиссии: 1. __________________________ М.П. 2. __________________________ 3. __________________________ Управляющий домами (председатель уличкома) ________________________________ Правильность сведений, внесенных в настоящий акт, подтверждаю Личная подпись обследуемого ________________________________________________ Дата обследования «____» ______________ 20___г.